新井宿の歯科、歯医者の医療法人RDCアール歯科クリニック新井宿、ご予約のご案内です

ホーム > 初診予約フォーム

予約フォーム

初診の方の診療予約をお受けいたします。
再診の方のご予約、当日・前日の予約、またお痛みがひどいなど緊急を要する場合には、お電話にて直接ご連絡ください。
電話: 048-452-4494

※こちらでのご予約は仮予約となっております。
フォームからの送信のみでは、ご予約は確定しません。
折り返し、当院からのご予約確認の連絡後、ご予約が確定いたします。

*は必須項目です。

お名前*
フリガナ*
電話番号*
お電話のつながりやすい時間帯を下記にご記入ください。折り返し医院より予約確認のご連絡をいたします。
例)月曜と火曜の12:00~17:00
メールアドレス*
※携帯メールアドレスをご入力の方は、パソコンメールアドレスの受信を拒否されている場合、医院からの返信メールが届かなくなる恐れがありますので、受信拒否設定を解除してからご入力ください。
メールアドレス
(確認)*
※確認のため、メールアドレスをもう一度ご記入ください。
どうなさいましたか?
(当てはまるところに全てチェックをいれてください)

ご予約希望日*
前日、当日のご予約は、お電話にてお申し込みください。
ご予約希望時間* 第1希望
第2希望
ご質問など

当医院の個人情報取り扱いについて

アール歯科クリニック新井宿は、当ウェブサイト内から収得した個人情報を本サービスに関する目的以外一切利用いたしません。また、利用者本人の許可なく第三者に開示することは原則としてありません。

※但し、裁判所、検察庁、警察またはこれらに準じた関連諸機関から書面による開示を求められた場合は、利用者本人の許可なく利用者本人からの提供情報および登録内容、申込内容、使用されたIPアドレス等のアクセス記録を当該第三者に開示することがあります。

送信頂いた直後にご記入いただいたメールアドレス宛に 自動確認メールが届きます。
届かない場合は入力ミスの可能性がございますので、必ずメールアドレスは入力後に再確認をお願いします。

フォームからの送信のみでは、ご予約は確定しません。
折り返し、当院からのご予約確認の連絡後、ご予約が確定いたします。

万一、送信が出来ない場合は、上記内容をご記入頂き、こちらにメールをお送り下さい